| No | No Samb | Nama | Alamat | Tarif Lama | Rekomendasi | Ket | Catatan | TTD | Foto |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 019171 | MARSITI | TORONGREJO RT 5 RW 4 | B2 | B2 | ![]() | |||
| 2 | 007250 | SURPIADI | TORONGREJO RT 5 RW 4 | B2 | B2 | ![]() | |||
| 3 | 019259 | T A M A N | TORONGREJO RT 4 RW 4 | B2 | B1 | ![]() |
Mengetahui,
Kabag Hublang & Pemasaran
Menyetujui,
Kabag Teknik